Buenos Aires, Noviembre de 2010
Recomendaciones del Comité de Bioética de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria al INCUCAI sobre los trasplantes de pulmón con donante vivo.
Aunque la tarea de este comité, como comité de ética hospitalario, es tratar con casos particulares donde se juegan derechos personalísimos, no se debe perder de vista buscar la inscripción de estos casos en contextos prácticos definidos considerando su proyección social, es decir su extensión. Por ello el juicio emitido por este comité es sobre una práctica biomédica enmarcada institucionalmente, que supera las meras de relaciones personales.
A pesar de que organizaciones de prestigio como la OMS han recomendado tratar de evitar el trasplante de donante vivo por todas las implicancias éticas que éste reviste -y ha considerado al trasplante cadavérico como una mejor alternativa- cada vez se producen nuevas demandas a favor de su realización y, a pesar de las reticencias que despierta este tipo de prácticas, se terminan concediendo los permisos rodeando dichas aceptaciones de múltiples recaudos. Se podría pensar que esos recaudos apuntan más a aliviar el peso que produce aceptar estas prácticas a pesar de su riesgo al donante vivo que a morigerar los efectos de la práctica misma. Por ello, antes de avanzar sobre las recomendaciones puntuales, este comité no puede dejar de reconocer que en estos casos la evaluación de la superación del beneficio sobre el daño tanto en el donante como en el receptor es un gran problema ético que debe ponerse en el marco de la advertencia de que no todo lo que se puede hacer debe, por ello mismo, hacerse.
Para asumir con responsabilidad un compromiso supererogatorio como es el del trasplante, debe conocerse con precisión cuál es el “beneficio neto” esperado, es decir que el beneficio al receptor debe ser claro y de alta probabilidad para justificar el daño al donante por mínimo que éste sea. Aunque la donación de órganos o tejidos sea uno de los ejemplos más profundos de solidaridad y bondad humana, la equidistancia y ponderación entre el daño al donante y el beneficio al receptor debe precisarse con claridad para poder acercarse lo más posible a una valoración justa.
Generalidades sobre trasplantes con donante vivo
Al expedirse sobre lo permisible de los trasplantes de pulmón con donante vivo, este comité reconoce el gesto altruista y solidario que existe por detrás de la donación, pero toma también en consideración todas aquellas circunstancias (dinero, honores personales, beneficio para instituciones y empresas) que podrían llegar a convertir una práctica recomendable en una práctica no ética.
Si bien la donación de vivo es reconocida por este comité como una práctica que reviste un gran valor moral, es precisamente por ello que no se debe dejar resquicio alguno, si lo hubiere, para que ese acto amoroso y generoso sea abusado.
En primer lugar, todo trasplante debe respetar los derechos a la integridad, a la libertad, a la identidad y a la vida digna de las personas. En el caso del donante vivo, la violación de la integridad e incluso de la identidad es mayor que cuando se trata de donantes cadavéricos. Si bien esto no constituye en sí mismo un impedimento a este tipo de intervenciones, debe ser una circunstancia a tener en consideración.
En segundo lugar, el beneficio al receptor debe ser claro y de alta probabilidad. Aunque la donación de órganos o tejidos sea uno de los ejemplos más profundos de solidaridad y bondad humana, la equidistancia y ponderación entre el daño al donante y el beneficio al receptor debe precisarse con claridad. Esta ponderación no puede restringirse a cuestiones técnicas, ni al transitado argumento del beneficio en pos del avance del conocimiento y la práctica científica, sino que debe tener en cuenta la dimensión antropológica en todo su alcance y significación. Es por ello que los posibles riesgos fisiológicos, biológicos y médicos deben revestir la misma importancia que los posibles riesgos psicológicos, sociales y culturales a la hora de evaluar costos-efectividad de la implementación de estas prácticas biomédicas.
En tercer lugar, para realizar una adecuada valoración ética sobre la viabilidad de la ablación de parte del pulmón en dadores vivos con fines de trasplante, es necesario considerar dos aspectos previos: la legalidad del acto y su validación técnico-científica. La legislación vigente (Ley 24.193 y sus modificatorias) establece que
“La extracción de órganos o materiales anatómicos en vida con fines de trasplante entre personas relacionadas … estará permitida sólo cuando se estime que razonablemente no causará un grave perjuicio a la salud del dador y existan perspectivas de éxito para conservar la vida o mejorar la salud del receptor … ”
Es conveniente señalar, que la ablación de lóbulo pulmonar en una persona viva constituye un acto quirúrgico sin fin terapéutico alguno y que el dador sano, luego de la intervención, padecerá una disfuncionalidad permanente, que precisará controles médicos periódicos durante el resto de su vida y verá reducida su capacidad para el despliegue de determinadas actividades (limitación para algunas prácticas físicas o deportivas).
Si bien hasta el momento no seregistran casos de mortalidad, existen riesgos de morbilidades, tales como la aparición de fístulas bronquiales y derrames pleurales. Los países que reportan alguna experiencia en trasplantes de pulmón con dador vivo son Estados Unidos, Gran Bretaña, Japón, Canadá y Brasil; en todos ellos es cada vez más infrecuente la ablación en personas vivas, dado que los resultados de sobrevida del injerto y del paciente trasplantado son ostensiblemente peores que aquellos provenientes de donante cadavérico.
En cuanto al donante
En este tipo de donación, el donante está exponiendo su vida al exponer su salud sin ninguna certeza de cuánto afectará esto a su vida y su salud futura. Como se señaló en el apartado anterior, este comité considera la salud de la persona no sólo desde una perspectiva médico-biológica, sino también psico-social (siguiendo la declaración de la OMS que define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades).
En el caso del donante vivo el beneficio que se juzga no es propio: es para el que recibe el órgano, no para el que lo entrega. La posibilidad de dar sin recibir en una cultura donde el valor máximo es la ganancia convierte a este acto en un ejemplo máximo de solidaridad. Por ello, para que no pierda este sentido ejemplar, una condición insoslayable de aceptabilidad del donante debería ser el conocer las auténticas razones de su voluntad de donar y valorar el nivel de altruismo de la misma.
En relación con el consentimiento del donante, especialmente en estos casos en que se expone a riesgos para su propia vida, debería cumplir estrictamente ciertas condiciones: el mismo debería ser absolutamente explícito y no debería considerarse como un evento aislado, sino como un proceso de toma de decisiones, el cual puede ser revocado sin que medie justificación alguna por parte del potencial donante. A su vez, en caso de ser esta la última opción, debería ser tomado por otro equipo que el equipo de trasplante, asegurando tiempos y espacios para la reflexión y la absoluta confidencialidad. En este proceso se debería proteger al donante de un probable daño psíquico, tanto si el equipo decidiera que el donante no fuera elegible para donar, como si fuera elegido y manifestara arrepentimiento. No debe perderse de vista que el potencial donante suele estar profundamente involucrado afectivamente con el potencial receptor, lo cual limita severamente un ejercicio racional y libre para la toma de decisiones.
En cuanto al receptor
También el receptor es un paciente que debe consentir y para ello debe asegurársele, en la medida de lo médicamente posible, que el beneficio será altamente superior al daño. Los profesiones involucrados, por lo tanto, deberían cumplir con exhaustividad su obligación de realizar un diagnóstico y pronóstico lo más certero posible y de informar de ellos al receptor.
Está claro que la donación de órganos genera una interacción con los cuerpos que movilizan profundas fuerzas psicológicas y concepciones atávicas que son fundamento de la cultura. Dado que los donantes son familiares próximos se debe tomar esto en cuenta e impedir la donación de vivo en caso de urgencia ya que el donante perdería su condición de autónomo.
Conclusiones
Este comité comparte la recomendación de la OMS en el sentido de considerar como mejor alternativa ética la procuración de órganos y de tejidos de donantes cadavéricos y no de personas vivas.
Este comité recuerda que no puede obviarse en la actualidad que la práctica puesta bajo análisis no cuenta aún con el debido respaldo normativo por lo cual no puede ser propuesta como opción de tratamiento. El principio de confianza y la solidaridad obligan a continuar insistiendo en optimizar los programas de procuración para incrementar la oferta de órganos y tejidos cadavéricos.
Este comité ratifica su oposición a que menores de edad o personas consideradas incapaces puedan ser consideradas como posibles donantes aún cuando medie consentimiento de la familia o de su representante legal y/o tutor o cualquiera sea su forma de protección legal.
Por lo expuesto en los apartados anteriores, este comité resuelve que es necesario profundizar aún más sobre la evidencia y necesidad médica real de la ablación lobular en personas vivas y, por el momento, mantener en suspenso o admitir “una mora” en dichos procedimientos.
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