Dr. Carlos Jimenez Ruiz
El Dr. Carlos Jimenez Ruiz es el Jefe de la Unidad Especializada en Tabaquismo de la Comunidad de Madrid (España) y ha tenido una inestimable colaboración y participación en los últimos Congresos realizados en Argentina. Los miembros de la AAMR agradecemos y valoramos su cordialidad hacia nuestro país y su buena predisposición para compartir con nosotros sus conocimientos.
El tabaquismo es una gran preocupación para los Neumonólogos de la Argentina y, dado que el Dr. Jimenez Ruiz es uno de los profesionales más reconocidos y con mayor experiencia en su tratamiento, le solicitamos su colaboración para comprender y manejar adecuadamente a nuestros pacientes a través de la realización de la siguiente entrevista:
AAMR: Nos gustaría conocer dónde está situado el centro dónde Ud. desarrolla su actividad, cúales son las características de la población que atiende y cómo se han organizado para su atención.
Dr. Jimenez Ruiz: El centro está situado en la ciudad de Madrid (España) y pertenece al Gobierno de la Comunidad de Madrid. Es un centro público que atiende a fumadores que son enviados por su médico de familia para recibir un tratamiento especializado del tabaquismo que padecen.
La actividad asistencial que se realiza en este centro sanitario se lleva a cabo mediante la aplicación de dos protocolos asistenciales: individual y grupal. El protocolo asistencial individual consta de un total de 10 consultas. De ellas una es la consulta basal y las 9 restantes son las consultas de seguimiento. La consulta basal tiene una duración de entre 30 y 40 minutos, al final de la misma el sujeto elige el día de abandono del consumo del tabaco (día D). Esta consulta es siempre realizada por un especialista en Neumología. Las consultas de seguimiento se realizan con la siguiente periodicidad: a la primera, a la segunda, a la cuarta, a la octava, a la décima y a la duodécima semana después del Día D. Luego se citan al cuarto, sexto y duodécimo mes después del Día D. Las consultas de seguimiento son realizadas independientemente por los diferentes profesionales sanitarios de la Unidad. De forma periódica, tres veces por semana, los pacientes son comentados en una sesión clínica en la que participan todos los profesionales sanitarios de la Unidad. En esta sesión se discuten los pacientes y se toman las decisiones más adecuadas.
El protocolo asistencial grupal consta de un total de 9 sesiones. La primera sesión tiene lugar unos días antes del día D y tiene una duración aproximada de 80 a 90 minutos. El resto de sesiones se realizan con la siguiente periodicidad: a la primera, a la segunda, a la cuarta, a la octava, a la décima y a la duodécima semana después del día D. Luego al cuarto y quinto mes después del día D.
AAMR: ¿Hace cuántos años que se dedica al tratamiento del tabaquismo y cómo evalúa la situación actual europea frente al tabaquismo?
Dr. Jimenez Ruiz: En el año 1985 inicié la primera Unidad de Tabaquismo que hubo en España. Desde entonces, dedico mis esfuerzos profesionales al control del tabaquismo sobretodo desde el campo del diagnóstico y tratamiento del mismo.
Desde la Comisión de Sanidad de la Unión Europea se están dictando medidas de orden legislativo que deben ser cumplidas por todos los Estados Miembros y que van encaminadas a controlar de forma adecuada la epidemia del tabaquismo. No obstante, no todos los países están llevando a cabo este tipo de medidas. Probablemente, algunos países europeos como Italia, Inglaterra, Francia y países nórdicos estén disfrutando de una situación legislativa muy conveniente para controlar el tabaquismo, pero otros, como Grecia, Alemania, Países del Este de Europa o incluso España todavía tienen una legislación más permisiva con el tabaquismo.
AAMR: ¿Por qué piensa que en tantos años se han desarrollado relativamente pocas armas para combatir esta epidemia?
Dr. Jimenez Ruiz: Es de tener en cuenta que la naturaleza adictiva de la nicotina sólo se llegó a conocer por los científicos hace apenas 50 años. En la década de los 60, se publicaron los primeros estudios que identificaron a la nicotina como la droga causante de la adicción que producen los cigarrillos. Hasta ese momento el tabaquismo era tratado como un mal habito, no como una enfermedad adictiva crónica, que es lo que realmente es. Ello ha retrasado la aparición de tratamientos eficaces. No obstante, en estos 50 años han aparecido un buen número de medicamentos que son eficaces y seguros para ayudar a los fumadores a dejar de fumar: Terapia de reemplazo de nicotina, vareniclina y bupropion son los más importantes. Además, existe un buen número de fármacos que se están investigando y que estarán listos para su uso a medio- largo plazo.
AAMR: ¿Piensa que varenicline fue una bisagra en el tratamiento del tabaquismo?
Dr. Jimenez Ruiz: Sin duda, vareniclina ha representado un importantísimo paso en el tratamiento del tabaquismo. Su doble mecanismo de acción como agonista y antagonista de los receptores nicotínicos la dota de una alta eficacia y de una gran seguridad de uso.
AAMR:¿Qué nos puede aconsejar para el tratamiento de los pacientes con comorbilidades psiquiátricas que están polimedicados?
Dr. Jimenez Ruiz: La terapia de reemplazo de nicotina a dosis altas y durante más de 3 meses es una opción muy recomendable. También existen estudios que han demostrado que vareniclina en algunos pacientes con trastornos psiquiátricos menores es bastante eficaz y segura.
AAMR: ¿Con respecto al tratamiento grupal: lo aconseja en todos los pacientes o piensa que hay ciertos individuos que se benefician más?
Dr. Jimenez Ruiz: Todos los fumadores que quieran realizar un serio intento de abandono deben recibir dos tipos de intervención: una, conductual encaminada a combatir la dependencia psíquica que pudieran padecer y otra, farmacológica para aliviar la dependencia física por la nicotina. La intervención conductual puede ser llevada a cabo mediante consultas individualizadas o consultas en grupo. Ambos tipos de consultas han demostrado ser igualmente eficaces.
AAMR: ¿Qué medidas le han resultado más efectivas para el tratamiento de pacientes con EPOC que continúan fumando?
Dr. Jimenez Ruiz: El tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC es una combinación de tratamiento farmacológico y terapia conductual. La terapia conductual debe tener unas especiales características en estos pacientes. En este sentido es importante que sea una terapia más intensa que la que normalmente se instaura en los fumadores sanos, que controle la aparición de depresión y que la posible ganancia de peso sea vigilada muy de cerca. En cuanto al tratamiento farmacológico la utilización de Terapia de reemplazo de nicotina, el bupropion y la vareniclina son muy recomendables. Es de destacar que en el último ensayo clínico que ha aparecido, en el que se tratan a fumadores con EPOC utilizando vareniclina, los resultados han sido muy buenos. Aquellos fumadores con EPOC que recibieron varencilina para dejar de fumar obtuvieron éxito al final del tratamiento con una OR de 8.40 y al cabo del año de seguimiento la OR fue de 4.04. Estas cifras son realmente extraordinarias.
AAMR: Ud. ha demostrado que los pacientes con EPOC tienen una adicción más importante a la nicotina. ¿Cuál es su experiencia en pacientes asmáticos, que presentan una incidencia de tabaquismo semejante a la población general, a pesar de padecer esta enfermedad?
Dr. Jimenez Ruiz: Sería muy importante conducir un estudio que analizara las características del tabaquismo en fumadores asmáticos. Estoy convencido que este grupo de fumadores tiene unas características muy similares a las que describimos en los fumadores con EPOC.
AAMR: ¿Habiendo en el mercado actual varias opciones terapéuticas: en qué pacientes la utilización de tratamiento combinado puede ser beneficiosa y, en ese caso, cuál es la que Ud. aconseja?
Dr. Jimenez Ruiz: Son aconsejables, y están avaladas científicamente, las siguientes opciones de tratamiento combinado: parches de nicotina más chicles de nicotina, parches de nicotina más spray nasal de nicotina, parches de nicotina más bupropion , parches de nicotina más venlafaxina y parches de nicotina mas paroxetina.
Las indicaciones para la utilización de estas combinaciones serían: fumadores con más de 6 puntos en el test de Fagerström, fumadores con altos niveles de cotinina sanguínea, fumadores que sufrieron recaídas en intentos previos en los que utilizaron un único fármaco de forma correcta y fumadores que a pesar de estar utilizando un único fármaco en un intento por dejar de fumar y de utilizarlo correctamente, no controlan de forma adecuada su síndrome de abstinencia.
AAMR: La Argentina es un país productor de tabaco y hallamos gran resistencia para implementar medidas contra el consumo. ¿Qué nos aconsejaría para lograr obtener mejores resultados
Dr. Jimenez Ruiz: Es importante que Argentina ratifique el Convenio Marco Para el Control del Tabaquismo. Para ello es clave que todos los profesionales sanitarios argentinos trabajen conjuntamente presionando a las autoridades políticas para que este convenio sea ratificado. Tal vez, ésta sea la tarea más importante que tienen por delante. Me consta, que los Neumonólogos argentinos están trabajando en este sentido, no sólo a través de la AAMR, sino también, a través de la AsaT (Asociación Argentina de Tabacologia) y que han conseguido importantes progresos. Desde aquí quiero felicitarles y brindarles todo mi apoyo.
AAMR: A su criterio: ¿Cuáles son los recursos humanos fundamentales para establecer un centro de tratamiento para el tabaquismo?
Dr. Jimenez Ruiz: Un centro especializado en el tratamiento del tabaquismo debe contar con un equipo multidisciplinario. Es importante que cuente con: médicos (preferiblemente especialistas en Neumonología), enfermeras, psicólogos y otros profesionales como nutricionistas u otro tipo de terapeutas. Es imprescindible que cualquier profesional sanitario que trabaje en una Unidad de tabaquismo tenga titulación académica o profesional de Experto en Tabaquismo
AAMR: Nos gustaría conocer qué estrategias utilizan en su centro para lograr acercarse más a la comunidad, para hacer conocer los efectos nocivos del tabaco y conseguir una mayor concurrencia a los centros de tratamiento.
Dr. Jimenez Ruiz: Nuestro centro ha sido dado a conocer a todos los profesionales sanitarios de la Comunidad de Madrid por el Gobierno de la Comunidad de Madrid como centro de referencia para el tratamiento especializada en Tabaquismo; y ello ha facilitado que desde los diferentes centros sanitarios nos envíen fumadores.
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