Dr. Hernán Sala Romano; Dr. Oscar Eduardo Rizzo
¿Qué les impactó de esta pandemia de virus A en lo referente a las características clínicas de los pacientes?
Vimos la pandemia desde aquí con la vaga sensación que, quizás, era un poco más de lo mismo que veíamos siempre. Es decir un número importante de pacientes añosos con graves complicaciones, algunos adultos jóvenes internados, quizás un número más elevado de consultas en la guardia. Luego de un corto período donde observamos por televisión como enfermaban levemente adolescentes de colegios privados, de repente la consulta en la guardia estalló, asistimos a pacientes jóvenes con una presentación clínica inusual, neumonías uni o bilaterales, infiltrados en parches y, en casos más severos, la radiografía de pulmones blancos que se ven el distress respiratorio agudo del adulto.
Jóvenes con neumonías severas fue la característica más notable. Esta misma característica fue la que observan en otras pandemias por influenza, como sucedió en 1918. La explicación más sencilla es que el nuevo virus, al no compartir las mismas características antigénicas que los virus estacionales, afectan por igual a toda la población, y como el rango de edad que va de adolescente a adulto (15 a 60 años) es el que tiene mayor contacto social, es en ese grupo poblacional donde se ve el mayor número de pacientes con formas severas, siendo en cambio en los niños más pequeños afectados por la influenza, pero con una evolución en general más benigna que en el adulto.
¿Existe un común denominador de los pacientes que fueron ventilados por su neumonía viral?
La mayor parte de estos pacientes presentó una rápida progresión a la insuficiencia respiratoria, con extensos infiltrados pulmonares, que evolucionaron hacia un distress respiratorio a veces en pocas horas y ante nuestros ojos. Otros pacientes presentaban una evolución más prolongada, con una media de siete días desde el inicio de los síntomas, esa fue la presentación más frecuentemente observada en el Hospital Posadas. En cambio en el Ferrer y otros hospitales predominó la progresión rápida de la enfermedad. Es interesante consignar que ninguno de estos pacientes había recibido precozmente oseltamivir.
¿Cuál fue la evolución de los pacientes ventilados: cuántos se recuperaron, cuantos fallecieron?
La principal característica fue la gran dificultad en ventilar estos pacientes, el alto requerimiento de drogas vasoactivas, su lenta evolución y la elevada mortalidad (entre el 30 y el 50%)
¿Se detectaron diferencias entre quienes se recuperaron y fallecieron?
Los pacientes que se recuperaron presentaban inicialmente menor compromiso pulmonar, con PAFI mas altas, respondieron más rápidamente a las drogas vasoactivas, y no presentaron compromiso multiorgánico. Los pacientes que persistían febriles con desaturación severa y con insuficiencia renal temprana tuvieron peor pronóstico.
¿Cuántos factores de riesgo pudieron identificar?
Dentro de las entidades clínicas asociadas a la presencia de neumonía observamos en primer lugar los pacientes asmáticos, las embarazadas, los obesos, diabéticos, pacientes con cardiopatía previa e inmunodeprimidos. Ahora bien, la frecuencia de estas enfermedades cambió significativamente en los que requirieron ARM, ya que pocos asmáticos fueron ventilados, en ese grupo de ventilados ampliamente predominaron los obesos, las embarazadas y los diabéticos.
No tenemos una explicación concluyente para la mayor frecuencia de obesos y embarazas con formas graves de la enfermedad. Nos parece que puede estar vinculada a factores mecánicos más que de inmunodepresión.
Sin embargo no podemos dejar de mencionar que, tomado en forma individual, el mayor factor de riesgo es no tener factores de riesgo.: 50% de los pacientes afectados eran adultos sanos.
Háblenos del algoritmo y como se implementó
La primera observación que hicimos fue que debíamos diferenciar los pacientes que presentaban una enfermedad tipo influenza de aquellos que tenían neumonías virales, que fuera rápida y sencilla y que permitiera seleccionar aquellos pacientes que requiriesen la realización de una radiografía de tórax y quienes podrían ser derivados a sus casas para control ambulatorio. Pensamos también que la selección de estos pacientes deberían poder hacerla los médicos de atención primaria y no solamente neumonólogos u otro tipo de especialista.
El algoritmo surge del análisis de las primeras 46 neumonías, es decir del 14 al 18 de junio. Fue entonces que observamos que no había pacientes internados en el Posadas que no tuvieran saturación baja o crepitantes. Lo que implica que el algoritmo tenía alta especificidad. En un comienzo nos pareció que era válido para los pacientes sin entidad asociada, pero luego lo hicimos extensivo a todos los pacientes con influenza. Tenía dos problemas: uno era que en la rama izquierda, es decir de aquellos que solo tenían influenza y no tenían ni caída de la saturación ni crepitantes, no podíamos establecer la sensibilidad. Por ese motivo a un grupo consecutivo de esos pacientes le hicimos radiografía de tórax y no vimos ninguno con neumonía. La otra manera indirecta de mirar la sensibilidad fue observando la tasa de re consultas, que fue muy baja. El segundo problema fue establecer que los pacientes con neumonía de poca jerarquía podían ser enviados a su domicilio y seguirlos con llamadas telefónicas diarias y consulta al Hospital al día 3 ±1 y al día 7 ± 1. Teníamos un cierto temor de estar derivando pacientes que podrían complicarse en su domicilio, pero al evaluar esos pacientes controlados en domicilio, se demostró que no hubo reingresos
¿Qué diferencia notaron entre el discurso de la AAMR y las demás sociedades respecto a este tema?
La AAMR respondió con rapidez; en el momento que les comentamos a sus autoridades nuestra propuesta del algoritmo, en menos de 72 hs habilitó un espacio de tiempo en una jornada prevista para la revisión de antibióticos, para que pudiéramos realizar una primera presentación del algoritmo. Esa misma tarde distribuyó la propuesta a todos los miembros de la AAMR.
De esa manera prácticamente fuimos la primera Asociación Médica que distribuyó una guía elemental para el diagnostico clínico de las neumonías virales, que seguramente tiene errores pero que permite una aproximación al paciente con pocos elementos de valoración.
También creemos fue importante que el discurso no fuera endogámico, es decir centrado en la acción a desarrollar por neumonólogos, sino que fue diseñado para poder ser aplicado por médicos generalistas.
Si bien la indicación del oseltamivir se ha ampliado a todos los pacientes con síndrome respiratorio agudo febril existen muchas dudas referentes a la posibilidad de generar resistencia con esta conducta, ¿cual es la opinión de ustedes?
En primer lugar conviene aclarar que la indicación es para los pacientes con menos de 48 de iniciado el cuadro febril, durante ese período (periodos) se produce la mayor reproducción del virus y es el momento donde el oseltamivir o zanamivir pueden ser más efectivos. Pasadas las 48 hs. solo los pacientes con formas neumónicas tiene excreción extendida del virus y son ellos los que deberían recibir tratamiento en cualquier momento de la consulta.
La decisión de tratar a todos los pacientes con síndrome respiratorio agudo febril de <48 hs es una decisión estratégica para este momento de la pandemia tomada por las autoridades del Ministerio de Salud, con el fin de impedir la progresión a las formas neumónicas del síndrome tipo influenza y disminuir la tasa de mortalidad. Esta estrategia fue aplicada en México y Chile con éxito. En la medida que se disminuyan los nuevos casos creo que es posible reconsiderarla. La resistencia hasta ahora observada es poco significativa, casos aislados en Dinamarca y China, no obstante es tarea de las autoridades monitorear la aparición de resistencia.
¿Algún otro comentario que quisieran hacer?
Simplemente que en todos los hospitales, centros de salud, sanatorios, hemos visto como todos los profesionales de la salud, médicos, enfermeras, kinesiólogos se han involucrado activamente en la contención de esta pandemia, muchas veces atendiendo a los pacientes en condiciones de alto riesgo, para todos ellos nuestro reconocimiento.
Agradecemos mucho la buena predisposición para responder nuestro cuestionario y compartir su experiencia con nuestros asociados. |
